Η νόσος του Hasimoto (γνωστή ως χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα ή χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα), είναι μια αυτοάνοση διαταραχή όπου το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται (υπεροξειδάσης του θυρεοειδούς (ΤΡΟ) και/ή θυρεοσφαιρίνης (Τg)) κατά του θυρεοειδή αδένα, δημιουργείται φλεγμονή (προοδευτική ίνωση), η οποία με την πάροδο του χρόνου (αλλά όχι πάντα) οδηγεί σε βρογχοκήλη ή/και σε υποθυρεοειδισμό. Σπάνια η ασθένεια προκαλεί υπερθυρεοειδισμό ή υπερδραστήριο θυρεοειδή. Μερικές φορές η πάθηση δεν διαγιγνώσκεται στα αρχικά στάδια, αλλά αργότερα στην εξέλιξη της νόσου.
Υπάρχουν πολλές ενδείξεις για την ύπαρξη ενός άξονα θυρεοειδούς-εντέρου που ελέγχει πολλές αυτοάνοσες διαταραχές, όπως η κακοήθης αναιμία, η επινεφριδιακή ανεπάρκεια και η κοιλιοκάκη, ενώ η νόσος μπορεί να είναι μέρος ενός Πολυαδενικού Αυτοάνοσου Συνδρόμου τύπου 2 με αυτοάνοση επινεφριδιακή ανεπάρκεια, ΣΔ τύπου 1. Επίσης υπάρχει υψηλή συσχέτιση και με την εμφάνιση ψωρίαση.
Επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ότι εμφανίζεται σε περίπου 0.3–1.5/1000 άτομα ανά έτος, με μεγαλύτερη συχνότητα στις γυναίκες παρά στους άνδρες (4-10:1), ορισμένες πηγές αναφέρουν ότι η διάγνωση γίνεται κυρίως, στην πέμπτη δεκαετία της ζωής, όμως στις γυναίκες, οι περισσότερες διαγιγνώσκονται μεταξύ 30 και 50 ετών, σχετίζεται με την φυλή (με τη λευκή φυλή να χαρακτηρίζεται από υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης από τη μαύρη ή την ασιατική), αυξάνεται με την ηλικία (ειδικά σε ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με άλλες αυτοάνοσες καταστάσεις) και μειώνεται με το κάπνισμα.
Προκαλείται από ένα συνδυασμό γενετικής ευαισθησίας (συμβάλλει στο 70-80% των αυτοάνοσων παθήσεων του θυρεοειδούς) και περιβαλλοντικών παραγόντων (20%-30%), που προκαλεί απώλεια της ανοσολογικής ανοχής και ως επακόλουθο αυτοάνοση επίθεση στον θυρεοειδή ιστό και εμφάνιση της νόσου.
Η εμφάνισή της, είναι συνδυασμός τρόπου ζωής, ορμονικής κατάστασης, διατροφής (μικροθρεπτικά συστατικά), μικροχλωρίδας του εντέρου, περιβαλλοντικών (π.χ. ρύπανση, φυσικοί και κοινωνικοί παράγοντες) και γενετικών παραγόντων, που προκαλούν ανοσολογική δυσλειτουργία και υποστηρίζουν την αυτοάνοση καταστροφή του αδένα. Επίσης η σύνθεση του εντερικού μικροβιώματος έχει συσχετιστεί με την εμφάνιση της νόσου, με το Bifidobacterium και το Lactobacillus να έχουν μειωθεί σημαντικά και τα επιβλαβές βακτήρια, όπως το Bacteroides fragilis να έχουν αυξηθεί σημαντικά.
Τα πιο κοινά εργαστηριακά ευρήματα καταδεικνύουν αυξημένη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH) και χαμηλή ολική (δεσμευμένη μορφή) Τ4 ή χαμηλά επίπεδα ελεύθερης θυροξίνης (η μη δεσμευμένη), (FT4) (η δραστική μορφή), σε συνδυασμό με αυξημένα αντισώματα αντιθυρεοειδικής υπεροξειδάσης (TPO), τα οποία επιβεβαιώνουν τη διάγνωση του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού.
Mέχρι σήμερα, δεν έχει σημειωθεί καμία συσχέτιση μεταξύ της σοβαρότητας της νόσου και του επιπέδου συγκέντρωσης των αντισωμάτων αντι-ΤΡΟ στον ορό. Ωστόσο, γνωρίζουμε ότι η θετική συγκέντρωση αντισώματος αντι-ΤΡΟ στον ορό συσχετίζεται με την ενεργό φάση της νόσου.
Τα πιο κοινά συμπτώματα της θυρεοειδίτιδας Hasimoto είναι:
- διογκωμένο θυρεοειδή αδένα (βρογχοκήλη)
- δυσκοιλιότητα
- χρόνια κόπωση
- ξηρό και κρύο δέρμα
- αλλαγές στο βάρος του σώματος
- απώλεια μαλλιών
- εναλλαγές στη διάθεση
- κατάθλιψη
- προβλήματα συγκέντρωσης
- βραδυκαρδία
- μυξοίδημα – κώμα
Η αναιμία είναι παρούσα στο 30 με 40% των περιπτώσεων.
Ο υποθυρεοειδισμός που σχετίζεται με τη νόσο του Hashimoto, αντιμετωπίζεται με φαρμακευτική αγωγή, με τη συνθετική μορφή της ορμόνης, που ονομάζεται λεβοθυροξίνη (LT4) και λειτουργεί όπως η ορμόνη Τ4 η οποία παράγεται φυσικά από τον θυρεοειδή.
Ο στόχος της θεραπείας είναι η αποκατάσταση, η διατήρηση επαρκών επιπέδων της ορμόνης και η βελτίωση των συμπτωμάτων του υποθυρεοειδισμού, αλλά δεν θεραπεύει τη νόσο, η θεραπεία διαρκεί για το υπόλοιπο της ζωής του ασθενούς. Η δόση της LT4 που απαιτείται για την ομαλοποίηση της TSH στον ορό, εξαρτάται από την ποσότητα της υπολειπόμενης ενδογενούς λειτουργίας του θυρεοειδούς και το βάρος του ασθενούς, ιδιαίτερα της άλιπη μάζα σώματος.
Μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει, ότι η μακροχρόνια έκθεση στο ιώδιο και η περίσσειά του έχει συσχετιστεί με έως και 4 φορές αύξηση της εμφάνισής της, καθώς οδηγεί σε αυξημένη ιωδίωση της θυρεοσφαιρίνης, η οποία αυξάνει την αντιγονικότητά της και ξεκινά την αυτοάνοση διαδικασία σε γενετικά ευαίσθητα άτομα. Ενώ η υπερβολική λήψη ιωδίου θα πρέπει να αποφεύγεται, συνιστάται η απαραίτητη συμπλήρωση κατά την εγκυμοσύνη (γιατί το μωρό παίρνει ιώδιο από τη διατροφή της μητέρας) και τη γαλουχία, με συνολική πρόσληψη 200μg/ημέρα (επαρκής πρόσληψη) μέχρι 250μg/ημέρα.
Οι ανεπάρκειες σεληνίου και σιδήρου, η ανεπαρκής πρόσληψη πρωτεϊνών, ακόρεστων λιπαρών οξέων και διαιτητικών ινών μπορούν να διαταράξουν την λειτουργία της θυρεοειδίτιδας Hashimoto
Μελέτες έχουν δείξει πως τα άτομα με τη νόσο, θα πρέπει να αποφεύγουν την λακτόζη λόγω δυσανεξίας και αλληλεπιδράσεων με τη λεβοθυροξίνη (τη συνθετική μορφή της θυροξίνης (Τ4)) και τη γλουτένη λόγω πιθανών αλληλεπιδράσεων της γλιαδίνης με τα αντιγόνα του θυρεοειδούς.
Στον παρακάτω πίνακα φαίνονται τα θρεπτικά συστατικά, που λαμβάνονται μέσω της διατροφής και η επίδραση στη λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα:
| Θρεπτική Ουσία | Τρόφιμα που υπάρχει | Επίδραση | Μοριακοί Στόχοι | Περιορισμοί |
|---|---|---|---|---|
| Ιώδιο | Ιωδιούχο αλάτι, δαμάσκηνο, καλαμπόκι, θαλασσινό ψάρι, ιωδιούχο γάλα, γαλακτοκομικά προϊόντα, αυγά κότας | Η έλλειψη ιωδίου μπορεί να προκαλέσει βρογχοκήλη και υποθυρεοειδισμό | Μέρος των Τ3 και Τ4 | Η χρόνια υψηλή διατροφική πρόσληψη ιωδίου μπορεί να προκαλέσει αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα |
| Σίδηρος | Κρέας, παραπροϊόντα ζώων, σπόροι κολοκύθας, κακάο και πικρή σοκολάτα, σαρδέλες, θαλασσινά | Απαραίτητο για την αντίδραση της υπεροξειδάσης του θυρεοειδούς | Υπεροξειδάση του θυρεοειδούς | Ο χρόνιος υψηλός διαιτητικός σίδηρος έχει προοξειδωτικές και καρκινογόνες επιδράσεις |
| Σελήνιο | Βραζιλιάνικο καρύδι, κρέας, συκώτι, ψάρι, σπανάκι | Ενεργοποίηση ή απενεργοποίηση της Τ4, αντιοξειδωτικές και αντιφλεγμονώδεις επιδράσεις | Η λειτουργία του θυρεοειδούς εξαρτάται από τις υπεροξειδάσες της γλουταθειόνης, τις δεϊωδινάσες και τη σεληνοπρωτεΐνη S | Οι υψηλές δόσεις είναι τοξικές |
| Ψευδάργυρος | Δημητριακά ολικής αλέσεως, λιναρόσποροι, κολοκυθόσποροι, κεχρί, κρέας, φαγόπυρο | Η ανεπάρκεια οδηγεί σε διαταραχές στα επίπεδα Τ3 και Τ4 και αυξάνει τους τίτλους αντισωμάτων κατά των αντιγόνων του θυρεοειδούς | Ο συμπαράγοντας για περισσότερες από 300 μεταλλοπρωτεΐνες ενεργοποιεί τις δεϊωδινάσες και είναι απαραίτητος για τη σωστή σηματοδότηση του υποδοχέα Τ3, διεγείρει τη σύνθεση του TBS | Χαμηλές δόσεις προκαλούν οξειδωτικό στρες |
| Βιταμίνη D | Ιχθυέλαιο, λιπαρά ψάρια, αυγά κότας | Ο υποσιτισμός της βιταμίνης D σχετίζεται με αυτοάνοσα νοσήματα | Ο πυρηνικός υποδοχέας βιταμίνης D μέσω στοιχείου απόκρισης βιταμίνης D ρυθμίζει περισσότερα από 200 ανθρώπινα γονίδια | Η υπερβιταμίνωση οδηγεί σε υπερασβεστιαιμία |
| Πρωτεΐνες | Από μη επεξεργασμένο κρέας, αυγά, θαλασσινά ψάρια | Η χαμηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, η δίαιτα με πρωτεΐνες σόγιας και η ασιτία ξερυθμίζουν τον άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-θυρεοειδής. Ο υποσιτισμός οδηγεί σε βλάβη του θυρεοειδούς αδένα, ειδικά στα παιδιά | Η δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες αυξάνει την TBG του πλάσματος και μειώνει την τρανσθυρετίνη πλάσματος, την T3 και το μεταγραφικό TSH της υπόφυσης σε αρουραίους και αυξάνει την TSH στους ανθρώπους | Δεν υπάρχουν |
| Ινοσιτόλη (βιταμίνη Β8) | Εσπεριδοειδή, πεπόνι, μπανάνες, σταφίδες και τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες | Σηματοδότηση TSH, προστασία των κυττάρων του θυρεοειδούς. Ανοσοτροποποιητική δράση, μειώνει την TSH σε φυσιολογικές τιμές σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό όταν εφαρμόζεται με σελήνιο | Στη σηματοδότηση TSH ως μέρος του PIP-3. Το T3 μειώνει το TPO-Ab και το Tg-Ab αυξάνει τη βιωσιμότητα των θυροκυττάρων παρουσία H 2 O 2 και κυτοκινών |
Υπάρχουν αυξανόμενες ενδείξεις για την ύπαρξη του άξονα θυρεοειδούς-έντερου, ο οποίος έχει σημαντική επίδραση στην βακτηριακή μικροχλωρίδα του εντέρου, στην αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος και στη λειτουργία του θυρεοειδούς. Η ταυτόχρονη εμφάνιση διαταραχών που σχετίζονται με τον θυρεοειδή (θυρεοειδίτιδα Hasimoto, νόσος Graves) και το έντερο (κοιλιοκάκη, μη κοιλιοκάκη ευαισθησία στο σιτάρι), είναι συχνή και συχνά συνδέονται με τη δυσβίωση, η οποία με τη σειρά της μπορεί να βλάψει σημαντικά το ανοσοποιητικό σύστημα και να θέσει σε κίνδυνο τον οργανισμό (ανεπαρκής ρύθμιση της φλεγμονής).
Επίσης, η μικροχλωρίδα του εντέρου επηρεάζει την πρόσληψη ιχνοστοιχείων (μετάλλων), που σχετίζονται με τον θυρεοειδή, όπως το ιώδιο, το σελήνιο, ο ψευδάργυρος και ο σίδηρος, καθώς όλα έχουν τη σημαντικότητά τους, στη λειτουργία του θυρεοειδούς και υπάρχει σαφής συσχέτιση μεταξύ της νόσου του θυρεοειδούς και των διαταραγμένων επιπέδων αυτών των μετάλλων στο σώμα.
Οι διατροφικές αλλαγές των τελευταίων χρόνων, με την αυξημένη κατανάλωση επεξεργασμένων και υπερεπεξεργασμένων τροφών, έχουν ως αποτέλεσμα μειωμένη πρόσληψη μικροθρεπτικών συστατικών, γεγονός που με τη σειρά του επηρεάζει τη μικροχλωρίδα, τις λειτουργίες και τα φάρμακα του θυρεοειδούς, την αλληλεπίδραση εντέρου-θυρεοειδούς καθώς αυξάνει τη δυσβίωση, προκαλώντας αλλαγές στην ανοσοαπόκριση, αυξημένη εντερική διαπερατότητα και χρόνια φλεγμονή.
Ένας αυξανόμενος αριθμός μελετών, επικεντρώνεται στα αντιφλεγμονώδη θρεπτικά συστατικά καθώς μπορούν να αλλάξουν την έκφραση των φλεγμονωδών γονιδίων, χρησιμοποιούνται σε διαφορετικά διατροφικά σχήματα για τη μείωση της φλεγμονής και την αποκατάσταση της ορμονικής ισορροπίας και ως εκ τούτου η βέλτιστη διατροφή θα πρέπει να στοχεύει σε επάρκεια στα ακόλουθα:
- μαγνήσιο (σπόροι κολοκύθας)
- φυτικές ίνες (αβοκάντο)
- ρεσβερατρόλη (λαχανικά και φρούτα)
- ωμέγα-9 μονοακόρεστα (Ελαιόλαδο και ιχθυέλαιο)
- ωμέγα 3 (λιναρόσπορος σαρδέλες)
- φλαβονοειδή (σαρδέλες)
- πολυφαινόλες (ελιές)
Είναι γνωστό ότι η διατροφή και ο τρόπος ζωής, μπορεί να διαδραματίσει βασικό ρόλο, τόσο στη πρόληψη, όσο και στη διαχείριση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto, καθώς μπορεί να επηρεάσει τη σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων και να βελτιώσει τη λειτουργία του θυρεοειδούς.
Οι παραπάνω πληροφορίες έχουν καθαρά ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν αντικαθιστούν τις οδηγίες του θεράποντα ιατρού σας.
Βιβλιογραφία
- https://www.thyroid.org/hashimotos-thyroiditis/
- National Institutes of Health (NIH), 2024. Hashimoto’s Disease. [Online]. [Cited: 20 January 2024]. Available from: https://www.niddk.nih.gov/health-information/endocrine-diseases/hashimotos-disease
- Danailova, Y., Velikova, T., Nikolaev, G., Mitova, Z., Shinkov, A., Gagov, H. and Konakchieva, R., 2022. Nutritional management of thyroiditis of Hashimoto. International journal of molecular sciences, 23(9), p.5144. . [Online]. [Cited: 18 January 2024]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9101513/
- Singh, G. and Jialal, I., 2018. Polyglandular autoimmune syndrome type II. StatPearls Publishing. [Online]. [Cited: 20 January 2024]. Available from: https://europepmc.org/article/nbk/nbk525992
- Alidrisi, H.A., Al Hamdi, K. and Mansour, A.A., 2019. Is there any association between psoriasis and Hashimoto’s thyroiditis?. Cureus. Vol. 11, no. 3. [Online]. [Cited: 18 January 2024]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6529052/
- Ragusa, F., Fallahi, P., Elia, G., Gonnella, D., Paparo, S.R., Giusti, C., Churilov, L.P., Ferrari, S.M. and Antonelli, A., 2019. Hashimotos’ thyroiditis: Epidemiology, pathogenesis, clinic and therapy. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. Vol. 33, no. 6, p. 101367
- Hasham, A. and Tomer, Y., 2012. Genetic and epigenetic mechanisms in thyroid autoimmunity. Immunologic Research. Vol. 54, pp. 204-213. [Online]. [Cited: 21 January 2024]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3601048/ Wiersinga, W.M., 2016. Clinical relevance of environmental factors in the pathogenesis of autoimmune thyroid disease. Endocrinology and Metabolism. Vol. 31, no. 2, pp. 213-222. [Online]. [Cited: 20 January 2024]. Available from: https://synapse.koreamed.org/articles/1086254
- Ihnatowicz, P., Drywień, M., Wątor, P. and Wojsiat, J., 2020. The importance of nutritional factors and dietary management of Hashimoto’s thyroiditis. Annals of Agricultural and Environmental Medicine. Vol. 27, no. 2, pp. 184-193
- Gong, B., Wang, C., Meng, F., Wang, H., Song, B., Yang, Y. and Shan, Z., 2021. Association between gut microbiota and autoimmune thyroid disease: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology. Vol. 12, p. 774362. [Online]. [Cited: 21 January 2024]. Available from: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2021.774362/full
- Akamizu, T. and Amino, N., 2017. Hashimoto’s Thyroiditis. Endotext. [Online]. [Cited: 21 January 2024]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285557/ Ihnatowicz, P., Drywień, M., Wątor, P. and Wojsiat, J., 2020. The importance of nutritional factors and dietary management of Hashimoto’s thyroiditis. Annals of Agricultural and Environmental Medicine. Vol. 27, no. 2, pp. 184-193
- Williams, D.E., Le, S.N., Godlewska, M., Hoke, D.E. and Buckle, A.M., 2018. Thyroid peroxidase as an autoantigen in Hashimoto’s disease: structure, function, and antigenicity. Hormone and Metabolic Research. Vol. 50, no. 12, pp. 908-921. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-0717-5514
- Batóg, G., Dołoto, A., Bąk, E., Piątkowska-Chmiel, I., Krawiec, P., Pac-Kożuchowska, E. and Herbet, M., 2023. The interplay of oxidative stress and immune dysfunction in Hashimoto’s thyroiditis and polycystic ovary syndrome: a comprehensive review. Frontiers in Immunology, Vol. 14. [Online]. [Cited: 20 January 2024]. Available from: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2023.1211231/full#B34
- Jonklaas, J., Bianco, A.C., Bauer, A.J., Burman, K.D., Cappola, A.R., Celi, F.S., Cooper, D.S., Kim, B.W., Peeters, R.P., Rosenthal, M.S. and Sawka, A.M., 2014. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid hormone replacement. Thyroi. Vol. 24, no. 12, pp. 1670-1751. [Online]. [Cited: 21 January 2024]. Available from: https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2014.0028
- Santini, F., Pinchera, A., Marsili, A., Ceccarini, G., Castagna, M.G., Valeriano, R., Giannetti, M., Taddei, D., Centoni, R., Scartabelli, G. and Rago, T., 2005. Lean body mass is a major determinant of levothyroxine dosage in the treatment of thyroid diseases. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Vol. 90, no. 1, pp. 124-127. [Online]. [Cited: 21 January 2024]. Available from: https://academic.oup.com/jcem/article/90/1/124/2835612
- Mincer, D.L. and Jialal, I., 2023. Hashimoto thyroiditis. StatPearls Publishing. [Online]. [Cited: 20 January 2024]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459262/
- European Food Safety Authority (EFSA), 2014. Scientific Opinion on Dietary Reference Values for Iodine. [Online]. [Cited: 21 January 2024]. Available from: https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.2903/j.efsa.2014.3660
- Hu, S. and Rayman, M.P., 2017. Multiple nutritional factors and the risk of Hashimoto’s thyroiditis. Thyroid. Vol. 27, no. 5, pp. 597-610
- Osowiecka, K. and Myszkowska-Ryciak, J., 2023. The Influence of Nutritional Intervention in the Treatment of Hashimoto’s Thyroiditis—A Systematic Review. Nutrients. Vol. 15, no. 4, p. 1041. [Online]. [Cited: 20 January 2024]. Available from: https://www.aaem.pl/pdf-112331-52216?filename=The%20importance%20of.pdf
- Danailova, Y., Velikova, T., Nikolaev, G., Mitova, Z., Shinkov, A., Gagov, H. and Konakchieva, R., 2022. Nutritional management of thyroiditis of Hashimoto. International Journal of Molecular Sciences. Vol. 23, no. 9, p. 5144. [Online]. [Cited: 22 January 2024]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9101513/
- Knezevic, J., Starchl, C., Tmava Berisha, A. and Amrein, K., 2020. Thyroid-gut-axis: how does the microbiota influence thyroid function?. Nutrients. Vol. 12, no. 6, p. 1769. [Online]. [Cited: 22 January 2024]. Available from: https://www.mdpi.com/2072-6643/12/6/1769
- Fröhlich, E. and Wahl, R., 2019. Microbiota and thyroid interaction in health and disease. Trends in Endocrinology & Metabolism. Vol. 30, no. 8, pp. 479-490. [Online]. [Cited: 22 January 2024]. Available from: https://www.cell.com/trends/endocrinology-metabolism/fulltext/S1043-2760(19)30107-9
- Gong, B., Wang, C., Meng, F., Wang, H., Song, B., Yang, Y. and Shan, Z., 2021. Association between gut microbiota and autoimmune thyroid disease: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology. Vol. 12, p. 774362. [Online]. [Cited: 22 January 2024]. Available from: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2021.774362/full
- Sears, B., 2015. Anti-inflammatory diets. Journal of the American College of Nutrition. Vol. 34, sup. 1, pp. 14-21
- Benvenga, S., Ferrari, S.M., Elia, G., Ragusa, F., Patrizio, A., Paparo, S.R., Camastra, S., Bonofiglio, D., Antonelli, A. and Fallahi, P., 2020. Nutraceuticals in thyroidology: A review of in vitro, and in vivo animal studies. Nutrients. Vol. 12, no. 5, p. 1337
